■受講希望日 (必須*)
7/23カワイ梅田ピアノサロン「ジュエ」7/28豊南橋ピアノサロン7/23と7/28の2日間レッスン希望

■受講クラス (必須*)
—以下から選択してください—ジュニアクラス30分（小学生限定）一般クラスA60分（学生・会員）一般クラスB60分（会員以外）

■会員種別（一般クラスAを選択された方のみ ）
—以下から選択してください—学生PTNA会員カワイ音楽教育研究会会員

■ご希望のレッスン時間帯 (必須*)
※ジュニアクラスの方はできるだけ午前中をご選択下さい。
—以下から選択してください—午前中（10:00～12:30までの時間帯）午後（13:00台～16:00台までの時間帯）夕方以降（16:00以降）午前、午後どちらでも可午後、夕方以降どちらでも可特に時間帯の希望なし

■レッスン回数　(必須*)
—以下から選択してください—１回２回３回４回５回

■受講者氏名 (必須*)

■フリガナ (必須*)

■性別 (必須*)
男性女性

■生年月日 (必須*)

■年齢（数字のみ入力して下さい。） (必須*)

■保護者氏名

■メールアドレス (必須*)

■メールアドレス確認用 (必須*)

■電話番号

■携帯番号 (必須*)

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■都道府県 (必須*)

■市区町村以降の住所（表示以降の住所を入力して下さい。） (必須*)

■受講料のお支払い方法 (必須*)
クレジットカード/デビットカードPaypalでの銀行振込

■学校名/勤務先 (必須*)

■師事者名

■音楽歴 (必須*)
残り1500文字入力可能です。

■受講曲（日本語） (必須*)

■受講曲（原語）

■特待生応募について
（応募の際は、必ず特待生制度のページを必ずご覧下さい。特待生選抜には審査があります）
応募する応募しない

■特待生の応募要件
（特待生に応募される方のみ、該当する番号を選択して下さい。複数選択可。）
1.国際モスクワ音楽オンラインコンクール第1位入賞者2.ハーモニー国際音楽オンラインコンクール第1位入賞者3.国内主要コンクール入賞者

■演奏動画リンク
(上記3.のみに該当する方は、演奏動画をYouTubeにアップロードしてリンクを入力して下さい。)

■備考欄

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